Spørsmål på spørreskjemaet: Har du ønske om å finne ut mer om årsaken til smertene dine? En del pasienter vil kunne utvikle en oppfatning om at utredningen av de langvarige smertene har vært mangelfull Hvis pasientene låses fast i et vedvarende ønske om mer utredning og forklaring, vil dette kunne bidra til økt oppmerksomhet på symptomene og mindre fokus på hensiktsmessig mestring Å henvise til stadige nye undersøkelser eller å gjenta prøver som allerede er gjennomført, vil være både misbruk av ressurser og kunne få negative konsekvenser for pasientene Vi kan risikere at deres allerede iboende redsel for alvorlig sykdom forsterkes og opprettholdes Det vil også kunne bidra til at pasienten blir usikker på legenes vurderinger og motsetter seg forslag om andre tiltak I stedet for unødvendige undersøkelser og henvisninger, bør legen imøtekomme pasientenes frustrasjon og høre på deres synspunkter En informasjon som kan avhjelpe og være til trøst, er at en ny HUNT-studie viser at ca. 60% av personer med langvarige smerter har smertetilstander som ikke skyldes kjente sykdommer Men det er ikke så lett å forklare pasientene noe som medisinsk vitenskap ikke fullt ut kan forklare. Men uten å ta munnen for full, kan vi si at en del dyreeksperimentelle studier viser at sentralnervesystemet i slike tilfeller er overfølsomt og oppfatter vanligvis ikke-smertefulle stimuli som smertefulle Det finnes mange mer usikre forklaringsmodeller, og det kan være fristende å dele disse med pasientene. De vil nok i første omgang bli fornøyd med at de har fått en mer konkret forklaring, men vi kan risikere at de senere vil møte andre leger eller fysioterapeuter som formidler helt andre forklaringsmodeller. Slik faglig uenighet forvirrer pasientene og fungerer vanligvis dårlig Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon )

Spørsmål på spørreskjemaet: Er du redd for at smertene kan skyldes noe farlig? Noen pasienter med langvarig smerte har «en vedvarende opptatthet av muligheten for å ha en eller flere framskredne somatiske sykdommer», noe som er definisjonen på hypokondri eller overdreven helseangst I slike tilfeller vil medisinske foredrag om at dette ikke er tilfelle, virke belærende og gjøre ting enda mer fastlåst. Likeså vil gjentatte undersøkelser kunne medføre økt usikkerhet. Det er viktig å ta seg mye tid til å kommunisere om dette. En fastlåst situasjon med belæring vil forhindre mestring og i verste fall kunne forverre situasjonen og smertene Benytt gjerne motiverende intervju med åpne spørsmål. Hjelp pasienten med å se at frykten er basert på irrasjonelle tanker som ikke er i samsvar med undersøkelsene Det er vanskelig å fjerne tanker, men man kan endre og velge hvordan man vil forholde seg til tanker. Tanker kan få stor makt over følelser og handlinger, men det er mulig å holde disse tankene på avstand og ikke la seg styre av dem Det hjelper å engasjere seg i meningsfull aktivitet basert på det som er viktig i livet. Hvis pasientene velger å stole på at de er tilstrekkelig utredet, vil pasienten få mulighet til å leve i en tryggere og mer meningsfull hverdag Hvis situasjonen synes helt fastlåst, kan det være aktuelt å sette opp regelmessige konsultasjoner en periode. Da vil pasienten kunne redusere bruk av akutte timer og trene seg på å håndtere usikkerhet som gradvis vil kunne reduseres over tid Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon )

Spørsmål på spørreskjemaet : Er du redd for at smertene forverres av fysisk aktivitet eller bevegelse? Mange pasienter med langvarige smerter har overdreven frykt for at fysisk aktivitet skal gjøre smertene verre, noe som medfører stor grad av unngåelse Spør pasienten om det er enkelte aktiviteter og bevegelser som de unngår Legen og pasienten kan i felleskap sette opp en plan for gradvis å utfordre frykten En slik plan vil innebære at pasienten må oppsøke og utfordre de aktivitetene, bevegelsene og situasjonen som de unngår Det kan være lurt å skrive ned forventninger på forhånd. Etterpå kan en evaluere situasjonen på nytt. Gikk det slik som forventet? Kan forventningene justeres til neste gang? Ved å utsette seg for et vanskelig scenario som en holder seg i, vil pasienten kunne oppleve at angsten går ned til slutt Ved å trene på å utsette seg for smerte i situasjoner der man opplever kontroll, for eksempel fysisk aktivitet, vil frykt forbundet med smerten kunne gå ned, og smerten vil kunne bli mindre Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Spørsmål på spørreskjemaet : Er din fysiske form så redusert at den begrenser deg i daglig aktivitet? Svært mange med langvarige smerter har redusert kondisjon, styrke, muskel- og leddfunksjon i affiserte områder, samt dårlig koordinasjon og balanse Både generell aktivitet og individuelt tilpasset øvelsesopplegg anbefales Legg vekt på at fysisk aktivitet må starte på et lavt nivå dersom utgangspunktet er dårlig Pasientene trenger ofte tett oppfølging og hjelp til motivasjon Det er ofte vanskelig å tilrettelegge smertefrie aktivitets- og øvelsesopplegg for pasienter som har vedvarende smerter, og oftest vil aktivitet og øvelser også øke smertenivået i en periode på noen uker Fem råd for trening og aktivitet ved langvarige smerter Ha et langtidsperspektiv på innsats og effekt av fysisk aktivitet og trening. Smertene har vart lenge og aktivitet og trening må ha samme langsiktige perspektiv. Avklar dette tidlig slik at pasienten ikke har urealistiske forventninger. Bedringer av funksjon, kondisjon og styrke er ofte en forutsetning for smertebedring, de kommer sjelden samtidig. Velg aktiviteter som kan implementeres i hverdagslivet, tenk bærekraft, nye vaner. Sett realistiske mål på kort og lang sikt. Samhandling med fysioterapeut eller annen kompetent person er ofte indisert Kartlegg pasientens tanker og bekymringer omkring fysisk aktivitet og smerter, trygghet er viktig for å kunne gjennomføre en langsiktig aktivitetsplan En plan for gradert trening (GET) er indisert der pasienten viser unngåelsesadferd. Det er ofte et spesielt behov for tett oppfølging i slike tilfeller og samhandling med fysioterapeut kan være nødvendig Kartlegg stress og jobb med bedre stresstoleranse. Dersom pasienten har et vedvarende forhøyet stressnivå er det uhensiktsmessig å starte med treningstiltak uten å først jobbe med bevisstgjøring og mestring av stress. Aktuelle tiltak er avspenningsøvelser, oppmerksomhetstrening, evt. meditasjon eller andre tiltak. Psykomotorisk fysioterapi er ofte nyttig Kartlegg søvn og søvnproblem. Restitusjon er avgjørende for effekt av trening og tiltak for bedre søvn kan gjøre at pasienten nyttiggjør seg et aktivitetsprogram bedre Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Spørsmål på spørreskjemaet: Skulle du ønske du fikk mer smertestillende medikamenter? Vi må forklare at analgetika er effektive mot akutte smerter, men at virkningen avtar ved langvarige smerter Dessuten må vi formidle at analgetika, bortsett fra paracetamol, har betydelige bivirkninger Videre må vi forklare at opioidene gir avhengighetsproblemer for mange, og at bruken over tid som regel er i strid med veiledere og retningslinjer fra helse-myndighetene Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Spørsmål på spørreskjemaet: Er du misfornøyd med ditt nåværende søvnmønster? Søvnvansker kan være en betydelig tilleggsplage som også forverrer smertetilstanden Å bedre søvnen krever ofte en stor egeninnsats fra pasienten, og fastlegen kan bidra med å opprettholde motivasjon og forpliktelse Kartlegg søvnmønster og døgnrytme gjennom spørreskjema, intervju eller søvndagbok Registrer når pasienten legger seg, innsovningstid, oppvåkninger og vansker med å sovne igjen etter oppvåkninger, og når han eller hun står opp Hva er den totale søvnlengden? Er pasienten søvnig på dagtid? Sover pasienten på dagtid? Pasientens søvnvansker kan være relatert til både døgnrytme, for lite aktivitet, søvnvaner og smerter om natten Prøv å lag et enkelt regime der pasienten skal stå opp til samme tidspunkt hver dag, uansett hvordan natten har vært Gi råd om å unngå å sove på dagtid, med unntak av en kort «power nap» på ca. 15 minutter Dersom man ikke får sove om kvelden, stå opp igjen og gjør noe annet rolig Behold likevel et minimum av tid i sengen, for eksempel fem timer, selv om man ikke får sove Ved å innskrenke tiden i sengen, vil pasienten i starten ofte oppleve å få sove mindre, noe som kan være frustrerende Etter hvert vil de nye vanene kunne gi mer sammenhengende og dyp søvn på natten Det kan være nyttig å motivere med at det er hardt i starten, men at belønningen kommer etter hvert Dersom pasientens søvnmønster ikke har endret seg etter en måned, vurder mestringskurs i kommunal regi, ellern lignende Selvhjelpskurs over internett kan også være til hjelp Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Spørsmål på spørreskjemaet : Føler du deg sliten mesteparten av tiden? Vurder omfanget av utmattelsen. Spør hvor ofte og i hvilken grad. Hvor mye virker utmattelse inn på daglig funksjon? Sliter pasienten med både fysisk og mental (konsentrasjon og tenkeevne) utmattelse? Hva er det mest anstrengende pasienten gjør i dagliglivet? Reagerer pasienten med utmattelse som varer utover 24 timer selv om belastningen ikke skulle tilsi det? Legg vekt på å normalisere. Både konsentrasjonsvansker og fysisk utmattelse er vanlig ved langvarig smerte, men ikke bagatelliser. Det har ofte stor innvirkning på funksjon Legg vekt på aktivitetsregulering gjennom å balansere aktivitet og restitusjon. Gi råd til pasienten om å være bevisst på eget toleransenivå, og i størst mulig grad planlegge aktiviteter innenfor dette. På den måten vil det best sikres en mest mulig jevn og kontinuerlig fungering over tid Ved større anstrengelser, planlegg tilstrekkelig hvile og restitusjon både på forhånd og i etterkant. Tenk langsiktig når det gjelder å bygge opp funksjon gjennom gradvis økning i aktiviteter. Finn gode avspenningsøvelser og rutiner for å sikre best mulig nattesøvn. God håndtering av stress og bekymringer vil kunne redusere utmattelse Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Spørsmål på spørreskjemaet: Opplever du å ha for lite samvær og sosiale aktiviteter? Mange pasienter med langvarige smerter velger sosial tilbaketrekning. Spør dem hvorfor de gjør dette. Vanlige svarer er at de gjør det for å beskytte seg mot mer smerte, fordi det er anstrengende eller for å unngå kommentarer fra omgivelsene Sosial tilhørighet er viktig for vår psykiske helse og for aktivitet. Når vi er sosiale får vi mulighet til å oppnå støtte og forståelse fra andre. Vi må også i sosialt samvær fokusere på andre enn oss selv Det er godt og sunt å ha en opplevelse av å være en del av et fellesskap. Ved sosialt samvær legger vi ofte samtidig mindre merke til kroppslig ubehag og smerter Mange opplever at smertene kommer mer i bakgrunnen når de er sosiale og har fokus på andre enn seg selv. Det kan føles som et avbrekk fra smertene Noen pasienter bekymrer seg for at de er en byrde for sine omgivelser. De tenker at det vil være en fordel for andre om de trekker seg tilbake og ikke er til bry Denne bekymringen kan være helt uten grunn, og de andre i pasientens liv vil ofte i stedet være til hjelp og støtte for pasienten Denne onde sirkelen må brytes gjennom at pasienten blir utfordret på dette uhensiktsmessige tankemønsteret og at pasienten i tillegg sjekker ut med sine omgivelser hvordan det egentlig er i virkeligheten Det er viktig å utforske muligheter for å delta i et fellesskap dersom du hører at pasienten lever i utenforskap eller ensomhet. Hjelp pasienten å undersøke hva som finnes av organisasjoner eller kommunale tilbud. Legg vekt på regelmessighet, forpliktelse til å delta, men at gleden ved deltakelse skal være høyere enn krav til å prestere Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Utsagn på spørreskjemaet: "Jeg tenker at smertene bare vil bli verre og verre" Spør pasienten om andre negative tanker om smertene. I hvor stor grad er disse overdrevent negative? Utfordre tankene gjennom dialog og hjemmeoppgaver. Eksempel på spørsmål som kan stilles er: Hva er den verste konsekvensen forbundet med tanken? Hva er bevisene som støtter verstefallstanken? Hva er motbevisene? Hvordan kan du tenke annerledes? Hva ville du ha sagt til en annen i samme situasjon? Hvor nyttig er denne tanken egentlig? Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Utsagn på spørreskjemaet: "Jeg er ofte nervøs og urolig" Undersøk sammen med pasienten om nervøsiteten og/eller uroen dreier som reelle/konkrete hendelser som foregår i livet. Hvis det er tilfelle, hjelp pasient med å sortere i problemene. Hva kan han eller hun løse selv? Hva trenger han eller hun hjelp til, og hva kan ikke løses? Livet er fullt av problemer vi ikke kan løse, men som vi trenger å forholde oss til med aksept. Da hjelper det å ha fokus på det en kan påvirke og at dette kan forankres i viktige livsverdier for å gjøre det mest mulig meningsfullt og lystbetont. Dette kan gi ro og glede. Dette blir motsatsen til nervøsitet og uro. Er det tilstrekkelig med positive faktorer i livet nå? Dersom det ikke er det, hvordan kan pasienten oppnå mer av det? Dersom nervøsiteten og uroen ikke er knyttet til noe spesielt, men er mer «fritt flytende», kan det være nyttig å utforske pasientens tendenser til bekymring Pasienter med smerter vil ofte uttrykke bekymring for at smertene aldri vil bli bedre eller at fremtidig fungering vil bli preget av kontinuerlig forverring. Ved en overdreven tendens til bekymring vil pasienten ofte oppleve at de har lite kontroll på bekymringene Ved overdreven bekymring kan man prøve å redusere tiden man bruker til dette. Følgende oppgave kan gis for å trene på å utsette bekymringer og dermed redusere tiden som opptas: «Velg en fast tid i løpet av dagen, gjerne en halvtime på formiddagen, til bekymringstid. Denne tiden kan du bruke til bare å fokusere på bekymringene. Dersom det ikke dukker opp bekymringer, er det greit. Du må ikke bekymre deg for noe selv om du har satt av tid til det. Når bekymringstiden er over, legger du bekymringene bort igjen. Når bekymringene dukker opp på et annet tidspunkt, kan du registrere dem og si til deg selv at du skal tenke på dem ved neste bekymringstid. Du skal altså utsette dem. Det er noe annet enn å si til seg selv at du ikke skal tenke på dem. Ved neste bekymringstid kan du ta frem bekymringene som har dukket opp ellers i løpet av dagen.» Dersom pasienten organiserer livet sitt rundt nervøsitet og uro og utviser unngåelsesatferd er det viktig at pasienten får hjelp til å eksponere seg Dersom pasienten for eksempel unngår sosiale situasjoner fordi det trigger nervøsitet og uro så kan det lages en plan der pasienten gradvis utsetter seg for sosiale situasjoner Det er viktig å begynne i det i små, for eksempel øke samvær med en person for så å være sammen med flere. Toleransen for sosiale situasjoner vil da kunne øke Eksponering og å utsette seg for det som er ubehagelig og som trigger nervøsitet/uro er viktig for å kunne øke toleranse og redusere uønskede symptomer Det er viktig å opplyse om at pasienten vil kunne oppleve forverring i starten av eksponering og at det er helt normalt. Etter en stund vil så ubehaget gå ned og bedringen kommer da gradvis. Det er viktig å stå i ubehaget for å kunne bli bedre Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Utsagn på spørreskjemaet: "Jeg bekymrer meg mye over tapt arbeidsevne og/eller mitt forhold til NAV" Hvis pasienten engster seg mye for dette, må samtalen legges opp avhengig av hva som kommer fram Noen ganger vil bare det at pasienten får snakke og bli hørt om sine opplevelser om tap av arbeidsevne eller problemer med NAV være av verdi Andre ganger kan legen prøve å hjelpe og bistå i samarbeidet med NAV. Pasienten vil ofte føle seg maktesløs og alene dersom de opplever problemer med NAV. Konkrete råd og/eller bistand fra lege vil kunne oppleves som støttende og stressreduserende Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Utsagn på spørreskjemaet: "Jeg greier ikke å glede meg over ting slik jeg gjorde før" Vurder ev. grad av depresjon gjennom standardiserte skjema som MADRS e.l. Vær oppmerksom på at somatiske symptomer kan bidra til høy skår Vurder indikasjon for samtalebehandling og antidepressiva Undersøk pasientens døgnrytme. Det er viktig at deprimerte pasienter har mest mulig struktur på dagene sine og fyller dagene med meningsfulle aktiviteter Deprimerte pasienter vil ofte si at de ikke har lyst til å gjøre noe, men dette er først og fremst et depressivt utsagn Pasienten kan ha lagt meningsfulle og positive aktiviteter til sides på grunn av depresjonen og trenger å hente tilbake disse aktivitetene for å bli mindre deprimert Hjelp pasienten med å lage en plan på hvordan dette kan gjøres Legg vekt på å få positive opplevelser og å holde fast ved det positive i livet på tross av smerte og lidelse For eksempel gjennom å be pasienten skrive ned tre ting hver dag som han eller hun er takknemlig for Oppfordre til å delta i aktiviteter som gir glede og gode opplevelse Oppfordre til å delta i et fellesskap og å unngå sosial isolasjon Legg vekt på regelmessig fysisk aktivitet, kosthold og søvn Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Utsagn på spørreskjemaet: "Jeg tenker ofte på hvor mye bedre livet var før jeg ble plaget med smerter" Grubling er gjentagende negative tanker om fortiden eller nåtiden som gir emosjonelt ubehag Grubling om fortiden opptar overdrevet grad av tankekraft i livet nå og det er vanskelig å slippe taket på det, det blir da vanskelig med konstruktivt fokus i livet nå I forhold til pasienter med smerter vil det ofte omhandle tidligere smertefrie perioder eller tidligere bedre perioder. Pasienten vil ofte lengte tilbake og idyllisere fortiden og ikke gi fokus på konstruktive tiltak i livet her og nå. Det vil kunne gi følelse av tap, tristhet og depressive symptomer Spør pasienten om slike tankeprosesser opptar dem nesten hver dag og om det gjør det vanskelig å fokusere på andre ting og om det medfører en sterk følelse av tap eller tristhet Samtale med pasienten om at livet er her og nå og at både fortid og fremtid i stor grad er ute av vår kontroll og vanskelig/umulig å påvirke Det er derfor viktig for oss alle at vi prøver å positivt påvirke det vi kan påvirke i livene våre her og nå! Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Utsagn på spørreskjemaet: "Jeg har blitt avvist av helsetjenesten og opplever det fortsatt som vanskelig" Hvis pasienten er av de mange med langvarige smerter som har følt seg avvist, så vil det være av verdi å få snakke om det Still åpne spørsmål og la pasienten fortelle om sine vonde opplevelser Vær tilgjengelig og empatisk, men unngå å gå inn i en dialog der du rakker ned på annet helsepersonell Da får pasienten nye erfaringer som kan korrigere tidligere negative opplevelser med avvisning fra helsepersonell Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Utsagn på spørreskjemaet: "Jeg har opplevd noe urettferdig som jeg tenker jeg aldri vil komme over" Spør om pasienten ønsker å fortelle om det urettferdige som han eller hun har opplevd Spør om pasienten tenker mye på urettferdigheten og hvordan disse tankene påvirker, helsen, følelser og funksjon i det daglige Legg vekt på aksept av at livet er urettferdig. Reduser skyld for at pasienten har havnet i den situasjonen han eller hun er i. Mye er uflaks. Et tankespill kan være: hvordan ville verden sett ut dersom den var rettferdig? Da ville alt vi opplevde og alt som skjedde hatt en årsak og alt vi gjorde ville hatt konsekvenser for oss. Det ville ikke vært bedre Det kan også være nyttig å snakke om at for mye fokus på urettferdighet vil kunne føre til bitterhet som til syvende og sist bare gjør alt vondere for en selv. Bitterhet gir et negativt innvendig stress som det aldri kommer noe godt ut av Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Utsagn på spørreskjemaet: "Jeg bekymrer meg mye over forholdet til mine aller nærmeste" Langvarige smerter kan gå ut over forholdet til de aller nærmeste, og mange smertepasienter sliter med dårlige relasjoner til sin samboer, barn og/eller foreldre En del syns det er dumt, og noen sier at de syns det er direkte flaut og snakke om dette også, i tillegg til sine smerter Noen har en ensidig oppfatning om at løsningen på familieproblemene er at smertene skal bli behandlet Avdekking av slike problemer og samtale om at de kan forsterke de langvarige smertene, kan være verdifullt. Dette kan motivere dem til å arbeide med å bedre relasjonene. Og hvis situasjonen er kritisk, bør de oppfordres til å ta kontakt med familievernkontoret Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon)

Utsagn på spørreskjemaet: "Jeg har opplevd noe vanskelig i livet som jeg fortsatt tenker på/ strever med" En del pasienter har alvorlige langvarige smerter som forverres av alvorlige livshendelser og traumer. Da er det viktig å hjelpe pasienten med forståelse og innsikt om at bearbeiding av disse opplevelsene kan bidra til psykisk lettelse samt kroppslig symptomreduksjon Forklar at det ofte kan være godt å dele vanskelige ting med en som ikke befinner seg i privatlivet, og som har taushetsplikt. Når man går alene med vanskelige ting, kan det gi et vondt innvendig stress, som trenger å få utløp Klarer man snakke om det vanskelige, kan det føre til lettelse ikke bare psykisk, men også fysisk ved at kroppen får mulighet til å bli mer avspent i etterkant. Spør, hvis det passer, om pasienten vil samtale videre med fastlegen om dette I så fall, spør pasienten om han/hun tror at det triste som har skjedd, har innvirkning eller sammenheng med smertene. Er det slik at pasienten får mer vondt av å tenke eller føle på det som skjedde? Hvordan reagerte kropp og helse på det triste som skjedde den gangen det skjedde? Tror pasienten at hendelsen(e) fortsatt preger helsen? I så fall på hvilken måte? Noen merker at triste følelser gjør det vanskelig å komme i gang med viktige gjøremål. Spør om de vanskelige opplevelsene styrer livet på en måte som ikke er ønskelig. F. eks. om pasienten unngår situasjoner eller relasjoner som trigger de vonde minnene. Det er viktig at pasienten i minst mulig grad lar seg styre av de tidligere belastningene, men utfordrer seg til å leve mest mulig fritt uten at det vanskelige i fortiden skal holde dem tilbake Et annet alternativ er å spørre pasienten om det vanskelige som har skjedd er noe som pasienten fokuserer mye på, eller har vansker med å ikke tenke på. Er pasienten preget følelsesmessig i dagliglivet av tidligere hendelser? Opplever pasienten at det vanskelige forstyrrer den daglige fungeringen? Videre tiltak: La pasienten få ta et valg om det vanskelige som skjedde er noe dere bør snakke mer om i deres samtaler Eller om det er ønskelig at pasienten henvises til psykolog Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon, se under)